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第三章 临床护理伦理（第2页）

手术是临床治疗疾病的重要手段之一，具有显效快、根治彻底、不易复发等优点。但手术又存在不可避免的损伤性、失误的不可逆性等较大的风险，同时在实施过程中比其他治疗方法要求更强的协作性。护理人员虽不是手术的决策者和直接执行者，但在手术前准备、手术中配合及手术后护理中发挥着重要作用，并且因手术的特殊性有相应的护理道德要求。

一、手术前的护理伦理和行为规范

手术前护理是保证手术顺利进行的基础，是病人入院到手术开始前的护理过程，护理人员要充分准备，协助医师，理解病人，帮助病人做好手术前的心理和生理准备。

（一）医护沟通，熟悉方案

由于手术具有创伤性和风险性等特点，医师在选择手术方案时，应根据病人病情，严格掌握手术指征，充分考虑病人对手术创伤的接受程度、病人付出巨大代价所得到的治疗效果是否满意、手术的选择是否符合道德原则等；护理人员应充分理解和认识手术方案，根据自身的医疗知识和临床经验与医师讨论手术的合理性和必要性，建立良好的医护关系，从而更好地协助相关的手术准备。

（二）了解病人，确保知情

医疗机构在对病人施行手术前，有必须向病人及其家属说明的义务，病人及家属有权知道病情及手术的风险性，并有权决定同意或不同意施行手术。护理人员在手术前应主动通过跟病人及家属交谈，广泛收集资料，全面评估病人情况，根据马斯洛的需要层次理论提供护理服务，抓住病人渴望康复这一主要矛盾，结合具体情况及心理特点，确定其基本心态，找出主要问题，对症处理。护理人员要详细询问病人对手术了解的程度，确定病人是否了解真实的信息及同意接受手术的目的，如果发现病人未能充分了解或理解有关信息，应请医师亲自向病人说明，澄清疑点，取得病人的完全同意。

（三）心理护理，安抚情绪

病人在确定实施手术后心情往往很不平静，往往表现出焦虑、烦躁、恐惧等不良心理状态。护理人员应主动关心、体谅病人，耐心细致地做好心理护理，通过介绍手术相关知识，细心解答病人疑问，解除病人的顾虑，如详细介绍手术步骤、手术原理、目的及如何配合手术，让病人能积极、正确地面对和配合手术，保证手术成功；通过指导病人做肢体放松训练及其他分散注意力的方法，消除病人紧张的情绪；帮助病人避免恶性刺激，使病人以愉快、稳定的情绪和乐观的态度接受手术；护理人员还应尽力安抚病人家属，充分调动亲情、家庭支持系统，使病人充分享受家庭的温暖和支持；同时，护理人员要协调好病人家属和医护人员之间的关系，保障手术在和谐的氛围中进行。

（四）优化环境，周密准备

为病人创造安静、整洁、舒适、安全的待术环境，是手术顺利开展的必要条件。术前的各项护理准备是保证手术顺利进行的基础，护理人员一定要积极主动，认真负责，周密细致地做好术前准备。护理人员要帮助病人进行适应手术和术后变化的锻炼，如多数病人不习惯在床上大小便，术前应予练习；根据具体手术要求进行一些准备性的操作治疗，如帮助病人遵照医嘱进行术前皮肤准备，手术前1日理发、沐浴、更换洁净衣服、剃除手术区毛发等。按时通知病人禁食或清洁灌肠，如术前12小时禁食、术前4小时应禁止饮水，以防麻醉后呕吐，引起误吸或窒息等；按时给病人术前用药等。护理人员要保证病人术前有充足的睡眠，要让病人安静舒适地休息，努力做到四轻，即走路轻、说话轻、操作轻、关门轻；进入手术室前再次检查有无体温升高、月经来潮等突发情况，保证病人有足够的手术耐受力。同时，护理人员还应准备好病人术后回病房使用的床单位和设备，检查术后急救的仪器设备等，确保病人手术安全。

（五）恪守制度，避免事故

手术前严格执行查对制度是对病人负责的基本要求，病房护理人员与手术室护理人员认真交接班及严格执行查对制度是防止手术病人错误的有效手段，护理人员应以高度的责任心和严肃认真的态度严格执行，仔细核实病人姓名、手术名称、手术部位等确切信息，避免差错事故的发生。

二、手术中的护理伦理和行为规范

手术中护理的配合是保证手术安全顺利进行的重要环节，手术程序的严密严格对护理技术和护理道德提出了更高要求。

（一）严格督管，认真核查

手术护理人员应严格遵守无菌操作规程，督促检查进入手术室人员认真执行；认真检查各种药物是否齐备，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器等各种手术器械）是否完善、安全、适用，确保所有设备安全运转；抢救药物、器械要准备齐全，位置固定，标识清晰；认真核查对应手术物品，根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品；调节好室温及光线。对手术病人要认真核对手术基本情况，详细询问核查术前准备是否符合要求；并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等；详细清点病房送来的物品（病历、X线平片、药物等）是否齐全；验证病人血型、交叉试验结果，以作好输血的准备，确保手术安全。

（二）安抚病人，保护自尊

手术室陌生的环境使病人产生紧张和害怕的情绪，对医护人员产生“生死相托”的依赖心情。护理人员要理解、爱护病人，语言要温和，动作要体贴，耐心细致地指导、帮助病人配合手术。手术前病人对身体暴露等往往感到羞怯害怕，护理人员应理解病人心情并耐心解释，保护病人自尊心，在充分暴露手术视野的同时重视病人的尊严，不过分暴露身体；尽量满足病人需求，四肢不过度牵拉，悬空凹凸处给予衬垫，以免引起神经损伤；固定时应用棉布将四肢与床的金属部分隔绝缘，防止电线短路烫伤皮肤；翻身时，应避免拖、拉、拽，以免擦伤皮肤；摆俯卧、侧卧等特殊体位时，应使用体位垫使胸腹部腾空并妥善固定，以维持正常呼吸功能。手术过程中，护理人员应密切观察病情，定时按摩受压部位，并及时提醒手术人员操作时避免病人受压，定时观察肢端的血液循环情况，防止发生并发症，使病人在温暖关怀中度过手术。为了保护病人人格尊严，医护人员要避免谈论与手术无关的话题，更不能随意议论病人病情或窃窃私语。

（三）操作熟练，敬业慎独

在手术过程中，护理人员要全神贯注，做到认真负责、一丝不苟。器械护士在手术台上与医师密切配合，要做到技术熟练、反应敏捷、沉着冷静、果断细致，传递器械要眼明手快、准确无误；体腔关闭缝合前器械护士、巡回护士、手术医师要共同清点核对手术台上手术器械、辅料等数目，防止遗留在病人体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。手术室护理工作与病人生命息息相关，很多护理工作需要责任护士单独处理和完成。手术室护士要牢固树立慎独意识，敬业慎独意念指引下的慎独行为是做好手术室护理工作的关键，护士要高度自觉地维护病人利益和生命安全，严格执行各项规章制度，一丝不苟地完成手术护理工作，不断提高手术室工作质量。

（四）团结协作，勇担风险

手术是手术医师、麻醉师、器械护士、巡回护士等各类专业人员共同完成的协作性技术活动。护士要从病人利益出发，牢固树立一切为病人服务的理念，服从手术全局需要，尊重其他医护人员并相互支持，密切配合。护理人员要与病人家属保持密切联系，及时向家属通报手术进展情况，安慰他们，并争取他们的理解和支持。手术中一旦出现差错事故，护理人员应该实事求是，勇于承担责任，不得推卸责任，也不能包庇隐瞒，应当及时采取补救措施，把给病人造成的损害降到最小。

三、手术后的护理伦理和行为规范

手术后护理对病人的恢复和预防并发症等方面起着重要作用，护理人员要精心护理，促进病人术后康复。

（一）严格监护，密切观察

手术病人回到病房后，护理人员要和麻醉师等在床边认真交接班，了解病人手术过程，测量病人生命征，检查创口的包扎和渗血情况，检查各种引流管是否通畅等。护理人员要严密监测病人术后的病情，特别应注意呼吸道有无梗阻、窒息，创口有无渗血，脉搏、血压是否正常，有无休克、内出血等，一旦发现病情变化，要立即报告医师并配合处理。在病人自理能力恢复前，护理人员不能对病人的痛苦熟视无睹，或把基础护理完全推给家属、护工去做，而应主动为病人做好基础护理，如口腔、皮肤及生活护理等，帮助病人日常生理活动，促进病人康复，预防并发症。

（二）关心体贴，安抚心理

病人手术后最大的愿望是希望了解手术是否成功，主管护理人员应积极与手术医师沟通，了解手术情况，协助医师解释手术情况，及时满足病人心理需求。手术后病人常因伤口疼痛、饮食、活动受限，以及身体上的各种插管等非常痛苦，有的病人因为手术暂时或永久丧失某些生理功能而产生焦虑、忧郁等心理问题，护理人员要体察和理解病人的复杂心情，主动关心和体贴病人，做好心理疏导；主动协助病人取舒适卧位，鼓励病人早期床上活动等，努力减轻病人不适，促进病人术后健康生活。

（三）强化宣教，充分告知

病人手术后，护理人员要积极帮助他们逐渐恢复自理能力，教会病人有关配合治疗护理的知识和技能，在病情允许的情况下鼓励病人自我护理。手术后第一次下床，护理人员应讲解早期下床活动对术后恢复的重要性，鼓励并协助病人下床活动。出院前护理人员要告诉病人有关康复的知识、复诊时间、日常注意事项，包括服用药物的注意事项、身体锻炼时的注意事项等，指导病人养成良好的饮食习惯，保持心情舒畅、精神愉悦，树立战胜疾病的坚定信心，并尽力帮助病人学习掌握更多的康复知识。

四、案例与分析

【案例】

手术室谢护士，当班的最后一台手术是外科开腹手术，手术进展困难，病人出血也比较多，晚19：30结束。按照常规要求，在开腹前和关腹前后都要清点所有的手术器械和纱布、敷料，三次清点的数目吻合。由于缝合伤口时医师在不断地用纱布止血，手术结束后谢护士又清点一次发现少了一块。于是，巡回护士过来和谢护士一起清点，确实是少了一块。这时，病人还在手术台上，但是手术用的无菌单已经撤掉了，医师正在为病人用敷料粘贴伤口。谢护士赶紧向医师说明情况，医师也很奇怪，大家把手术台上下都找了一遍也没有找到。医师认为有可能是谢护士将纱布丢在污物桶里。谢护士立即将污物桶里的东西一件一件地拣出来，也没有任何发现。医师们认为在关腹时已经清点无误，没有必要再找了。谢护士认定纱布没有离开过手术台，是在缝合筋膜前后止血的过程中不见的，可能还在病人伤口里，找不到就不可以让病人离开手术室。在谢护士的一再坚持下，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。医师们对谢护士的认真负责精神给予赞许，谢护士感到如释重负。

讨论：请对谢护士行为做伦理分析。

【伦理分析】

1.手术室谢护士的行为符合“严格督管，认真核查”“操作熟练，敬业慎独”的手术中护理论理要求。手术结束时，坚持物品、器械要认清点核对，核对无误后再让术者关闭切口。

2.谢护士为查找丢失的纱布，做到了与医师们团结合作，密切配合。由于她的一再坚持，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。

第三节特殊护理伦理

特殊护理（specialcare）是指对患有各种特殊疾病的特殊人群进行的护理工作。特殊疾病人群由于疾病的特殊性及环境的特殊性，常在生理、心理上表现出更为复杂的特点，对护理人员提出了更高的道德要求。面对不同的特殊病人群体，护理人员应充分考虑他们的特殊性，有针对性地做好护理工作。本节重点介绍老年病人、肿瘤病人、母婴、精神病病人、传染病病人、艾滋病病人与性病病人护理伦理及安乐死护理伦理的有关内容。

一、老年病人护理伦理和行为规范

与国际上将65岁以上的人确定为老年人的通常做法不同，我国界定60岁以上的公民为老年人。我国老年人权益保障法第二条规定：“本法所称老年人是指60周岁以上的公民。”权威人士在谈及中国福祉事业现状及政策时，到2050年前后，全国60岁以上人口将占总人口的13以上，80岁以上老年人口将超1亿。至此，中国不仅是一个老龄化社会，而且将是一个高龄化社会。据了解，中国是目前世界上唯一一个老年人口过亿的国家。统计数据显示，目前全球老年人口约为7.39亿，中国老年人口约为1.78亿，占全球老年人口的18%，预计到2050年，全球老年人口约为20.16亿，中国约为4.37亿，约占全球老年人口的21.6%。权威人士称中国人口老龄化速度“始料未及、超乎想象”。据介绍，中国人口老龄化大致分为3个阶段。2000年前为惯性累积阶段，人口增长的原因是医疗卫生、教育水平的提高和社会文明的进步，是社会经济发展的直接成就；2011～2035年为加速发展阶段；2035～2050年为深度发展阶段，在这段时间里中国总人口规模将出现加速负发展，老年人口比重继续攀升，高龄化现象日益突出，老龄健康问题已成为我们面临的重大课题。

由于老年人机体结构比较脆弱、生理功能日趋衰退，导致老年病人行动不便，生活自理能力差，患病率高，病种繁复，病程长，恢复缓慢；对药物耐受性差，易出现不良反应；肝、肾功能的衰退，药物代谢和排泄功能降低，使药物在体内蓄积以致引起药物中毒等；老年人感知觉减退，记忆力减退，听力下降，敏感性降低，往往主诉病情不确切，回答问题不清楚；老年病人心理复杂脆弱，易产生孤单寂寞感，有的顾虑重重，有的喋喋不休，甚至乱发脾气，对医师、护理人员要求多、询问多、质疑多。老年病人的这些特点使得诊疗护理任务繁重，工作强度大，心理护理艰难，对护理人员的业务水平、思想道德素质提出了较高的要求。

（一）理解关怀，尊重爱护

老年病人身体组织器官功能减退引起机体衰老，而且心理功能、精神活动及人格特征均产生相应变化，感知觉弱化，智力减退。有的固执己见、一意孤行，事事以我为中心，要求特殊照顾；有的喋喋不休，经常反复探问自己的病因、病情及治疗的安全性；有的自恃阅历丰厚，甚至刚愎自用，怀疑诊疗的准确性，经常向医护人员提出质疑，甚至乱发脾气等。此时，护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，不厌其烦。

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