其实当初在江安中医院见习的第一个月,带教梁孟菲就教过她写病历,后来回到二附院继续见习,师兄师姐也教过一些,但艾青禾没敢一口保证自己会,而是乖巧地点点头。
师姐将出入院记录该怎么写仔细介绍了一遍,然后说:“正好,我们的12床明天就要出院了,你来给他写一下出院小结。”
说着,师姐将键盘和显示器往她这边推了一点,还让出更多的椅子来,“你来写,放心,有不确定的地方我就告诉你。”
话音刚落,坐他们对面的冯医生就说:“哎呀,你们去隔壁多搬几张椅子过来嘛,这样挤在一起不会不舒服吗?”
艾青禾下意识抬头,李师姐立刻起身道:“师妹你先写,我去搬。”
说完一阵风似地往外走,白大褂底下裙摆翻飞。
没一会儿就一手提着一把椅子回来了,说:“只有两把,护长不让多拿,说太多椅子堆在办公室不好看。”
冯医生吐槽:“让学生干活的时候怎么不嫌多。”
但也只是随口一说,护长不让,大家就继续那样挤一下坐坐呗。
李师姐将两把椅子留给了几位外校的同学,回来继续和艾青禾挤坐在一起,抻头去看她写的出院小结。
“不错不错,挺好的,就这么写,出院带药我们明天再补充。”
说着拍了一下钟师兄的胳膊:“32床那个面瘫……今天的针灸扎了吗?怎么我一点印象都没有?”
钟师兄摇摇头:“没扎,他家属说不扎了。”
“……为什么?”师姐有些惊讶地疑惑。
回答她的是张医生:“家属说扎了这么久都还没好,没效的,浪费钱咯。”
“他面瘫都发作半个月了,针灸才扎了四天,久吗?要是几天就能好了,针灸也太牛逼了。”师姐撇撇嘴吐槽道。
“不想做就不做嘛,吃吃药,热敷一下,按摩一下,坚持做康复锻炼,也可以啊,还省钱。”张医生不紧不慢地道。
接着说明天要出五个病人,“3、7、12、13……嗯、还有17,你们把这几床的病人出院小结都写了。”
“一口气出这么多?”钟师兄问,“你不会想着周四去门诊又把五个收回来吧?”
李师姐噗嗤一下笑出声。
艾青禾用手掌抓住桌沿,侧头轻轻将脸枕在手背上,去看师兄和老师讲话。
只见张医生眨眨眼,哎呀一声:“人家有住院指征啊,有需要干嘛不收。”
“……我们管不过来,12和13床要还给月姐吧?”钟师兄说完,很不客气地翻了个白眼。
康医生闻言立刻点点头:“是啊,你们快点把床还给我,我明天有两个老病号要过来。”
张医生还是那副不紧不慢的语气,哎呀一声:“明天他们两个就出了嘛,这有什么办法,我们组的小樊出去学习了,少一个人,其他人就要多干活咯,慢慢干,不着急。”
他话刚说完,钟师兄就翻了个白眼。
李师姐偷笑,低声跟艾青禾咬耳朵:“急性子碰上慢性子真是要命,偏偏急性子还得等慢性子,就更要命了。”
慢性子说的是张医生,听他说话就能听出来,倒是没想到钟师兄会是个急性子。
艾青禾惊讶了一下,也跟着偷笑。
师姐教她写病程记录,一边写一边教,叮嘱她:“入院记录要在24小时内完成,首程要在8小时内完成,超时了系统就会锁住,改不了时间的,到时候就会扣……老师的钱,所以我们收了病人,要赶快把首程写好,不只是因为有时间限制,还因为护士那边也要写病历的,她们要复制我们首程的内容。”
“病人入院前三天每天都要写,第二天是主治查房,但我们老师是副主任医师嘛,就写代主治查房记录,第三天就是谢龙主任查房记录,谢主任是我们组的老大,你来见习过,知道他的吧?”
艾青禾连连点头,她还知道谢主任的外号呢,“谢宝龙”,因为他有一支万宝龙的钢笔,说是爱人送的四十岁生日礼物,平时就插在口袋里当装饰,轻易不用,用了就说明……
他的笔都被人顺没了。
接下来就会听到他骂骂咧咧,诅咒拿他笔的每一个人,出门车爆胎、没带钥匙、没带钱包,待在家就天然气漏气、马桶爆缸,走在路上都能平地摔、被鸟屎淋头,吃外卖吃到小强……等等,哪怕那个人是院长。
——据说有一次大会诊,院长也来了,用了他的笔,忘了还回去,他不仅骂骂咧咧,还追过去把笔要了回来,院长说他小气,他说,你不小气,你给我买一车新的咯?不买你说个屁。
从此以后他不仅叫“谢宝龙”,还叫“谢暴龙”。
“病情稳定的病人,病程三天一写,重病人就要每天都写,比如我们现在的2床,他是急性蛛网膜下腔出血的,病情比较重,还没有脱离危险期,所以他的病程就要每天都写,另外还要对照一下医嘱哦,有改动的要写进病程里,比如12床是偏头痛来的,这几天缓解之后,我们先是给她用普萘洛尔,但是吃了两天之后,早上查房时听她的家属说这两天她的心情很不好,问我们有没有能让她吃了就开心一点的药,但是之前她的情绪都还不错,所以我们考虑她是服用普萘洛尔后出现抑郁的副反应,最后给她换了氟桂利嗪,继续用于预防性治疗。”
总之就是,医嘱有变动,有检查的检查项目或者新的结果回报,就要记录进病程里。
“内科病历就是会细致一点,写习惯了就好,也不难。”
艾青禾边听边点头,师姐三两下把今天要写的病程写完,又回头教她写首程:“你看这里有模板的,都是我们科的常见病,你挑一个合适的,导入,将主诉改一下,现病史这些都改一下,有辅助检查的写一下,没有就不管,鉴别诊断一般不用改,初步诊断直接问老师,其实写起来挺快的。”
“或者你可以在出院病历这里,搜病名,然后找一个合适的,复制粘贴。”教的全是干货,没有一点水分。
听钟师兄这时接过话道:“大病历首页也得学一下。”
艾青禾赶紧应好,说这个她见习的时候写过。
“师妹见习的时候去过针灸科吗?”钟师兄接着问。
艾青禾老实点头:“去过针康。”
钟师兄还没来得及应,张医生就哎呀一声:“慢慢来嘛,她就一个人,能干得了多少活,你不要吓到小孩。”
钟师兄一噎,“……师妹不用管病人吗?”
“要啊,再有新收,你们挑两个简单的教她收。”张医生笑眯眯地看向艾青禾,“见习的时候没要求,现在实习了,就要自己管病人开医嘱了哦。”
艾青禾心里一紧,连忙点头,内心立刻开始忐忑起来。
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