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第三章 临床护理伦理（第5页）

病人李某，男性，57岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医师：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医师。因此，当病人病情垂危时，医师未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，病人神志已不清楚，面对家属的强烈要求，医护人员感到无所适从。

讨论：此时医护人员应该怎么办？

【伦理分析】

1.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。

2.根据病人立下字据，不给或撤消其治疗和抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物，让病人舒适的离去，属被动（消极）安乐死。医护人员应向家属解释清楚，并出示病人立下的字据，同家属进行协商，征求家属同意。

【案例二】

护士小王值夜班，一个人正忙得不可开交时，一位老年病人要小便。病人按完呼叫器，小王赶到病室时，老年人已尿床。小王边为病人收拾边安慰病人，小王的耐心细致照护，得到了病人及家属的好评。

讨论：请分析小王的行为。

【伦理分析】

1.老年病人器官衰老、功能退化，感觉迟钝、思维不敏捷、反应缓慢，自理能力差。本案例中，护士小王并没有一味地埋怨病人，而是安慰病人，体现了对老年病人护理的“理解关怀、尊重爱护”。

2.护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，精心照顾。

【案例三】

2002年11月，30多岁的大龄产妇王女士到华东某大城市一家大医院施行剖宫产。王女士说，从进入产房到女儿出生，整个过程都很顺利，医师、护士都很客气。然而，第二天开始，王女士就觉得一切都变得异常起来。当天早上，一位医院护工穿着消毒衣带着手套进病房给她的婴儿喂奶。过了一会儿，同房的病人神色怪异地搬走了。每天例行的测体温医院单独给王女士发了一个温度计；王女士的衣服全部被消毒过……经过一番追问，医师告诉王女士的姐姐，医院在进行剖宫产前对王女士进行了血液检测，第二天出来的结果显示：王女士是HIV病毒携带者，而且已经确诊了。消息在整个医院传开，医师和她接触戴着手套，护士本来每天都要抱婴儿去洗澡的，她的女儿却被“遗忘”了。连正常新生婴儿都要打的预防针，医院都不愿意打。第3日，王女士出院了，而一般产妇剖宫产后至少要住院1周。

讨论：请分析此案例中医护人员的行为。

【伦理分析】

1.本案例中医护人员不应将病情透露，并在医院传播，导致病人提前出院，没有得到应享有的医疗保健权利。医护人员应严格保守病人秘密，除依据相关法律法规及时将情况报告卫生防疫部门外，不得向无关人员泄露病人病情。

2.医护人员不应歧视艾滋病病人，应一视同仁地关心爱护病人，认真检查、精心护理，成为艾滋病护理道德的基本要求，护理人员有责任通过自己的言行改变社会对艾滋病的歧视，帮助病人走出心理误区。

3.政府和医院也应加强医护人员的保障机制，严格执行消毒制度，提供必要的防护措施，消除医护人员的恐惧感。

第四节临终护理与尸体料理伦理

正确认识死亡，开展死亡教育，探讨临终关怀和尸体料理等问题，既是医学研究的重要问题，也是伦理学需要重视的问题。广大护理人员应认识和了解临终病人，尊重临终病人的权利、价值和尊严。做好临终护理和尸体料理等工作，帮助临终病人安然地走完人生的最后旅途，这是护理人员应负的伦理责任。

一、临终护理伦理和行为规范

（一）临终病人的特点

1.临终病人的生理特点主要包括疼痛、肌肉张力丧失、循环功能衰竭、胃肠道蠕动逐渐减弱、呼吸功能衰竭、知觉改变、意识改变等。

2.临终病人的心理特点美国医学博士库布勒·罗斯1968年发表了《论死亡和垂死》一书，将临终病人的心理过程分为以下5个阶段：

（1）否认期病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的”。

此时护理人员应注意：1具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露病人的防御机制，也不要欺骗病人。2注意维持病人适当的希望，根据病人对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听病人的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使病人逐步面对现实。3经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足病人心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。

（2）愤怒期当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。

此时护理人员应注意：1一定要有爱心、耐心，认真地倾听病人的倾诉，将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时注意预防意外事件的发生。2给病人提供表达或发泄内心情感的适宜环境。3做好病人家属和朋友的工作，给予病人关爱、理解、同情和宽容。

（3）协议期病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，做出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。

此时护理人员应注意：1积极主动地关心和指导病人，加强护理，尽量满足病人的需要，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。2为了不让病人失望，对于病人提出的各种要求，应尽可能地予以答应，以满足病人的心理需求。3最重要的还是给予病人更多的关爱，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极教育和引导。

（4）抑郁期病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望情绪。产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。

此时护理人员应注意：1经常陪伴病人，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。2创造舒适环境，鼓励病人保持自我形象和尊严。3尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。

（5）接受期这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静的状态。产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，情感减退，静等死亡的到来。

此时护理人员应注意：1积极主动地帮助病人了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。2尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人安静、舒适的环境，减少外界干扰。3加强基础护理，使病人平静、安详、有尊严地离开人间。

（二）临终关怀及其伦理意义

1.临终关怀的含义临终关怀是指对临终病人及其家属提供医疗、护理、心理、社会等全方位的关怀照顾，使每个晚期病人的生命受到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，帮助病人无痛苦、有尊严地走完人生的最后旅程；同时，使家属的身心健康得到维护，平顺地度过哀伤期。

2.临终关怀的特点

（1）以临终病人为对象，家庭为中心临终关怀应以所有的临终病人为对象，特别是晚期肿瘤病人，至于临终期从何时开始，每一个病人是不同的。

（2）以缓解疼痛为目的，全面护理为手段疼痛影响着临终病人的临终生活质量，所以缓解疼痛和其他不适是临终关怀的目的。因此，提供全面的护理手段，包括营造温馨、和谐的环境，充分、全面的生活和心理护理，尽可能满足病人的需要等，也是临终关怀的特点。

（3）以医护人员为主导，社会志愿者为辅助医护人员掌握医学知识和理论，能最大限度地减轻病人的疼痛和痛苦，评估并满足临终病人及家属的需求，因此临终关怀以医护人员为主导。但是，社会工作者、家庭成员、朋友、社会志愿者也通过与病人、家属的沟通、交流、聆听以及为病人做一些基本的生活护理等，给病人和家属以精神和感情上的支持，增加信心和力量，使其不感到孤独和无助。志愿者以无私的爱心，热心服务，已成为临终事业发展的基础，这也是临终关怀的一个重要特点。

3.临终关怀的伦理意义

（1）引起人们死亡观念的变化千百年来，对死亡的恐惧和拒斥一直是人类不变的主题。临终关怀的开展使人们直面死亡、正视临终，而不是回避，这种死亡观念的变化也体现了生命神圣、质量和价值的统一。

（2）有利于人道主义的升华临终关怀从思想到实践上改变了原来对无法救治的病人被拒之医院大门之外、或在医院只是延长痛苦的生命而得不到真正的关心和照顾，以及病人家属的痛苦被医务人员忽视的现象，从而使临终病人在关爱、舒适的环境中尊严地、无忧无虑地离开人间，也使病人的家属得到了心灵上的慰藉。特别是整个社会中爱心力量的参与等，都体现了人道主义的深化和升华。

（3）社会文明进步的标志临终关怀所倡导的关爱思想，正在吸引着社会上愈来愈多的个人和团体的关注并参与这项事业，从而使愈来愈多的临终病人享受人间的温暖。同时，从事临终关怀的医务人员通过长期围绕临终病人而工作，在环境影响和较高的道德要求下，他们的道德水平也得以提高，并可能影响到整个医疗卫生行业人员的道德水准。因此，临终关怀促进了社会文明，或者说是人类文明进步的表现。

（4）节约卫生资源临终关怀不侧重于对病人无意义的抢救，而是提供缓解性、支持性的安宁照顾，即不刻意提前或推后病人的死亡时间，而尽可能地让病人减少痛苦，坦然愉快地走向人生终点，这无疑有助于节约卫生资源。

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